Seguro Saúde

No plano de saúde você usa a rede credenciada da operadora e não paga pelo atendimento coberto. No seguro saúde há livre escolha: você pode consultar o médico que quiser e pedir reembolso conforme a tabela do contrato, além de poder usar a rede referenciada. Os dois são regulados pela ANS pela mesma Lei 9.656/1998 e têm as mesmas coberturas mínimas obrigatórias.

No mínimo, tudo o que está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, dentro da segmentação contratada. O Rol é atualizado periodicamente e funciona como referência básica de cobertura obrigatória.

Nem sempre. A Lei 14.454/2022 incluiu o parágrafo 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998: havendo prescrição do médico ou do dentista assistente, a operadora deve autorizar a cobertura de procedimento fora do Rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O Rol é referência básica, não lista fechada.

A RN 259 da ANS fixa prazos máximos: 7 dias úteis para consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia e obstetrícia; 14 dias úteis para demais especialidades; 10 dias úteis para terapias com psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional; 3 dias úteis para exames laboratoriais; 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação. Urgência e emergência é atendimento imediato.

A ANS define tetos: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias, 300 dias para parto a termo e 24 meses de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes. A operadora pode praticar prazos menores, e muitas praticam.

Doença preexistente é a condição de saúde que você já tem ao contratar e declara na entrevista qualificada. A Cobertura Parcial Temporária suspende por até 24 meses apenas os procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados àquela condição. O restante da cobertura funciona normalmente. Omitir a condição é o que gera negativa depois.

Depois do prazo mínimo de permanência — 2 anos na primeira portabilidade, ou 3 anos se houve CPT — você pode migrar para outro plano sem cumprir carência de novo. É preciso estar em dia, o plano de destino precisa ser compatível em cobertura e faixa de preço, e a compatibilidade é verificada no Guia de Planos da ANS. A portabilidade é gratuita.

O individual ou familiar é contratado diretamente pela pessoa física. O coletivo empresarial é contratado por empresa, inclusive MEI, para os seus funcionários. O coletivo por adesão é contratado por meio de entidade de classe, sindicato ou conselho profissional. A diferença mais relevante no bolso está na regra de reajuste.

No individual e familiar, a ANS define anualmente um índice máximo de reajuste e a operadora não pode ultrapassá-lo. Nos planos coletivos, o reajuste é negociado entre a operadora e a empresa ou entidade contratante, sem teto fixado pela ANS. Existe também o reajuste por mudança de faixa etária, previsto em contrato.

É um valor que você paga a cada procedimento utilizado, somado à mensalidade. Costuma reduzir a mensalidade e aumentar o custo de quem usa muito. Vale a pena comparar o custo total considerando o seu uso real, não só a mensalidade.

É a área geográfica em que a rede do plano funciona. Abrangência nacional atende em todo o país; estadual, em um estado ou grupo de estados; municipal, em um município ou grupo de municípios. Quanto maior a abrangência, maior o custo — e nem todo mundo precisa de cobertura nacional.

É o padrão do leito em caso de internação. Enfermaria é o quarto coletivo; apartamento é o quarto individual, em geral com direito a acompanhante. A cobertura médica é a mesma nas duas, muda o conforto e o custo.

Pode. O MEI com CNPJ ativo é aceito pela maioria das operadoras no plano coletivo empresarial, normalmente com exigência de comprovação do CNPJ e de tempo mínimo de abertura. É um caminho usado por autônomos para acessar condições de plano coletivo.

Peça a negativa por escrito, com a justificativa e a cláusula contratual invocada: a operadora é obrigada a fornecer. Com esse documento você pode recorrer à ouvidoria da operadora, registrar reclamação na ANS pelo canal de atendimento e, se necessário, buscar orientação jurídica. Negativa verbal não vale.